醫保指南

唐山中心醫院

醫保政策宣傳

一、職工醫保普通門診：

參保人員在我市定點醫藥機構發生的政策范圍內的門診醫療費用，起付標準以上最高支付限額以下部分由職工醫保統籌基金和參保人員個人按比例支付。一個自然年度內，普通門診統籌起付標準為100元，報銷比例在職50%、退休60%，報銷限額在職1600元、退休2000元。

二、居民醫保患者住院：

1、三級醫院起付線1200元，報銷比例60%。最高報銷30萬元

2、大病保險待遇：患者統籌自負金額超1.5萬元后，報銷比例：

最高報銷30萬元。

三、職工醫保患者住院：

1、三級醫院起付線900元（一個自然年度，多次住院的，每次住院起付標準遞減100元），報銷比例在職85%，退休88%。最高報銷15萬元。

2、大額醫療費用補助待遇：報銷比例92%，最高支付50萬元。

四、醫保統籌不予支付范圍：

    由工傷保險基金中支付的；由第三人負擔的；由公共衛生負擔的；在國外以及港、澳、臺地區就醫的；違法犯罪，打架斗毆，自傷、自殘、自殺（精神病患者除外），吸毒，酗酒，戒煙，戒毒等及上述原因造成的傷殘、后遺癥；非病理性整容、矯形及糾正非先天性生理缺陷的；按有關政策規定不予支付的其他情況。

五、居民醫保生育：

生育（含7個月以上引產）住院醫療費用實行限額補助，補助標準最高為1500元。

六、職工醫保生育：

    門診產前檢查：

懷孕4個月以上（含4 個月）生育或終止妊娠，產前門診檢查不超過8次，累計最高支付800元。

    住院：

1、順產（含7個月以上引產）最高支付2000元。

2、人工干預分娩（施行手剝胎盤術、人工破膜術、人工剝膜術、靜脈點滴催產術引產、子宮破裂修補術、產鉗術、臀位牽引術、胎頭吸引術、胎頭旋轉、臀位助產、毀胎手術分娩等項目）最高支付2300元。

3、剖宮產最高支付2800元。

4、多胞胎生育，每多生育一胎增加補貼500元。

七、職工醫保門診慢、特病：

1、每人每自然年度起付線390元。

2、非限額、單獨限額病種支付比例：85%。

3、累計限額病種支付比例：80%。

4、鑒定通過多種累計限額病種的，一個自然年度內統籌基金支付不超過10800元。

八、居民醫保門診慢、特病：

1、每人每自然年度起付線480元。

2、非限額、單獨限額病種支付比例：80%。

3、累計限額病種支付比例：65%。

4、鑒定通過多種累計限額病種的，一個自然年度內統籌基金支付不超過6000元。

九、門診慢、特病管理規定：

1、參保人員因門診慢、特病發生的門診費用需符合其鑒定病種及病情，標準參照《門診特殊疾病支付范圍》執行。

2、門診慢、特病患者到定點醫院門診就醫，需持社會保障卡或醫保電子憑證就診掛號，結算時到收費處窗口繳費。

3、除腎移植術后、肝臟移植術后、心臟移植術后、肺移植術后及冠脈搭橋、支架每次門診攜藥量為1個月。其它門診慢、特病病種每次門診攜藥量為1-3個月，具體攜藥量根據接診醫師指導結合患者實際情況確定。

十、門診慢、特病鑒定時間：

線上辦理：除線下病種外的其它門診慢、特病病種，共39種。

線下辦理：冠心病搭橋、支架、腎移植術后、心臟移植術后、肝移植術后、肺移植術后、慢性萎縮性胃炎、潰瘍性結腸炎活動期、十二指腸潰瘍、胃潰瘍，共10種。

辦理時間：周一至周三申請，周三下午上報。

辦理時間：工作日工作時間辦理。

十一、唐山參保患者異地就醫：

省內就醫：參保人員可按規定在省內所有統籌區選擇已開通異地就醫住院、門診費用直接結算定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥，無需備案，直接結算。

省外就醫：備案方式：可通過微信搜索河北智慧醫保小程序自行辦理異地就醫備案，也可到醫保經辦機構辦理（北京市、天津市就診無需備案）。首次辦理轉院備案手續后，需持社會保障卡到醫保經辦機構進行卡鑒權和出省檢測。